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食道癌術後照護的基本原則

  1. 了解病患的病史及手術前的身體狀況： 糖尿病, 高血壓, 
  2. 心律不整等內科疾病及使用藥物。 營養狀態及肺功能。 
  3. 了解手術及麻醉的過程、術式。 預測及預防可能的併發症。 
  4. 預防勝於治療。 
  5.  矯正病因而非治療症狀

成功的手術從術前的準備開始

  1. 戒菸。
  2. 評估其肺部、心臟功能、及營養狀態。
  3. 術前 4 週即開始呼吸之訓練及復健。
  4. COPD(慢性阻塞性肺病) 病患需使用支氣管擴張劑。
  5. DM(糖尿病) 病患需控制血糖。
  6. Uremia(尿毒症) or bleeding(出血傾向) tendency 需小心。
  7. 懷疑感染之病患需使用抗生素〈包含 TB 〉。

術前評估

  1. 腫瘤本身是否能切除
    Chest CT （胸部電腦斷層） , UGI series （食道及上消化道攝影） , Panendoscopy （上消化道內視鏡） , EUS （食道超音波） 評估腫瘤的位置，大小，局部侵犯的範圍。即評估 T 及 N stage 。一般而言，侵犯至主要器官（ T4 ）就無法手術，侵犯至肌肉層外（ T3 ）或有縱隔腔淋巴轉移（ N1 ）目前主張先進行化學放射治療再手術可以增加存活率，但目前並無定論。 Bone Scan （骨頭掃描） Brain CT （頭部電腦斷層） , Abdomen CT （腹部電腦斷層） , PET （正子攝影）來評估是否有遠端轉移。有轉移就不適合手術。 
  2. 病患本身狀況可否接受手術
    基本心電圖，血液，生化（含肝腎功能及營養狀況），凝血時間。 肺功能，運動肺功能，心臟超音波（年紀大於 70 歲者）

手術方法

  1. 食道胃交界處及胸部下段之食道腫瘤
    • 全身麻醉，雙管單肺分開呼吸（ Double Lumen Intubation ）。
    • 右側躺或右側半側臥
    • 左側開胸或左側胸腹剖開，經左側第八肋間開胸手術，沿肋骨弓邊緣在橫膈作半月形之切囗，上腹部即可得到良好之手術視野（左側開胸）。或延伸至正中上腹剖腹至肚臍（左側胸腹剖開）。
    • 切除食道腫瘤
    • 將胃興脾臟，網膜及結腸繫膜分開而游離出來，小心保留右胃網膜動脈
    • 在胸腔內進行食道胃吻合
    • 空腸灌食性造廔口
    • 放置引流管，傷口閉合
    • 將雙管呼吸管換成單管呼吸管，利用支氣管鏡將氣管內積痰抽出

  2. 胸部中下半段食道腫瘤，在胸腔內行食道胃吻合
    • 單管全身麻醉
    • 病患平躺，正中上腹剖腹
    • 將左側胃動靜脈（ L't gastric vessels ）、左側胃網膜動靜脈（ L't gastroepiploeic vessels ）結紮，胃與脾臟之短胃動靜脈（ Short gastric vessels ）結紮，形成胃管以利由原位（後縱隔腔）轉移至胸腔內。
    • 空腸灌食性造廔口
    • 放置引流管，腹部傷口閉合
    • 將單管呼吸管換成雙管呼吸管
    • 病患左側躺，右第五肋間後側開胸（ Posteriolateral thoracotomy ）
    • 切除食道腫瘤

  3. 將胃管由原位轉至胸腔內，進行食道胃吻合
    • 放置引流管，胸部傷口閉合
    • 將雙管呼吸管換成單管呼吸管，利用支氣管鏡將氣管內積痰抽出
    • 胸部中上半段食道腫瘤，在頸部行食道胃吻合
    • 雙管全身麻醉
    • 病患左側躺，右第五肋間後側開胸（ Posteriolateral thoracotomy ）
    • 切除食道腫瘤，放置引流管，胸部傷口閉合
    • 病患平躺，頭部後仰向右
    • 將雙管呼吸管換成單管呼吸管，利用支氣管鏡將氣管內積痰抽出
    • 正中上腹剖腹
    • 將左側胃動靜脈（ L't gastric vessels ）、左側胃網膜動靜脈（ L't gastroepiploeic vessels ）結紮，胃與脾臟之短胃動靜脈（ Short gastric vessels ）結紮，形成胃管以利由原位（後縱隔腔）、胸骨下或皮下轉移至頸部。
    • 也可利用大腸進行重建
    • 空腸灌食性造廔口
    • 放置引流管，腹部傷口閉合
    • 在頸部進行食道胃吻合
  4. 胸腔鏡影像輔助及腹腔鏡手術
    • 與上述方法類似，但是是利用胸腔鏡影像輔助手術（ VATS ）及腹腔鏡手術施行（ Laparoscopy ），有傷口小恢復快的優點。

食道癌術後的加護病房照護

  1. 維持生命跡象的穩定
    連續監測項目
    • EKG 。
    • 血壓。
    • 血氧濃度。
    • 呼吸速率。
    • 小便 ( 代表組織灌流 ) 。
    • Pulmonary Artery Pressure 及 Caridac output ( 心輸出量 )
    • 需 Swan-Ganz 管子

    定期監測項目
    • 體溫
    • ABG
    • CXR
    • Hb, BCS, electrolytes
    • Fluid status (I/O)

  2. 呼吸器的設定及脫離。
    呼吸器的設定
    • 維持“足夠”的氧氣及通氣量。
    • 勿使用過高之氣道壓力。
    • 影響肺部縫合處之癒合
    • TV: 6-12 ml/kg, RR: 10-16/min ﹝視術式而定﹞。
    • 使用 Low PEEP (3 -6 cm H2O) 以減少肺塌陷之發生。
    • COPD ： 較小之 TV, 減小 PEEP, 增加吐氣時間。
    • 可接受較高之血中 CO 2 濃度
    • 可接受較低之血中 O 2 濃度
    • 可接受較酸之血中 PH 值

    呼吸器的脫離
    • 呼吸、咳痰力量足夠。
    • 血氧濃度好。
    • 精神及營養狀態佳。
    • 無敗血症或其他持續惡化之疾病。
    • Weaning parameters
    • Pi max : ＜ ﹣ 25 cmH 2 O
    • PE max : ＞ 35 cmH 2 O
    • V T : ＞ 5 ml/kg
    • RR : ＜ 30 次 /min
    • V E : ＜ 10 L /min
    • V E : ＜ 鎅 Maximal minute ventilation
    • VC : ＞ 10 ~ 15 ml/kg
    • RSI ( rapid shallow index )
    • RR / V T (in liter) ≦ 105
    • 20 / 【 ( 50 Kg × 5 m l/kg ) ÷ 1000 】＝ 80
  3. 水分的控制及血流動力學的處理。
    • 術後易引起肺水腫，故水分不宜太多。
    • 根據 A-line, CVP, urine output ， Swan-Ganz catheter 及體重之數據來調整。
    • 必要時可使用利尿劑及強心劑。
    • 大量靜脈輸液：應使用 Colloid Solution 或血液製品。
    • 決定 I/O 不能只憑紀錄。

  4. 感染的預防及治療。
    • 感染是術後併發症及死亡的重要原因。
    • 醫療人員及家屬需嚴格遵守感染預防之規定。
    • 護理人員不宜同時照顧其他感染之病患。
    • 留置病患身上之管線應儘快拔除。
    • 儘早開始腸道灌食。
    • 根據抹片及培養使用適當抗生素

  5. 疼痛的控制。
    術後止痛的重要性
    • 開胸手術後傷口非常疼痛且會影響呼吸。
    • Tidal volume 變小 , 呼吸速率加快。
    • FRC 變小 , 小氣道關閉 , 肺部局部塌陷。
    • 咳嗽功能變差。
    • 引起 V/Q mismatch, 血氧下降

  6. 術後止痛
    種類 ( 給予方式 ) ：
    • Narcotic analgesics (IM, IV, oral, sublingual, Epidural, PCA).
    • NSAID (IM, IV, oral).
    • Xylocaine (Local, intercostal nerve block).
    • Acetaminophen .
    • Well explanation .

  7. 胸管之引流及處理
圖片說明

食道癌術後常見的併發症


  • Arrhythmia or MI 心率不整
    食道切除及縱隔腔淋巴擴清手術常造成迷走神經損傷而影響心率，大部分病患術日內恢復原有心率，少數年紀大原本心臟不好的病患易因心率不整導致心臟缺氧。 → 術後預防性給予 digoxin 或 Amirodaron 已證實可以減少或治療術後心率不整的狀況。

  • Atelectasis or pneumonia 肺擴張不全及肺炎
    傳統手術（非內視鏡手術）包含後側開胸及正中上腹剖腹，術後傷口非常疼痛，嚴重影響橫隔膜功能，病患往往因疼痛不敢深呼吸咳痰導致肺擴張不全及痰滯留變成肺炎，而造成嚴重的併發症及死亡。
    → 疼痛控制是很重要的，術前脊椎硬膜外疼痛控制可以有效減少疼痛，自控式止痛也是很好的選擇。必須告知病患不需忍耐疼痛，怕痛不敢深呼吸咳痰反而會導致肺炎而死亡。 
    → 術後立刻用支氣管鏡為病患抽痰、化痰藥物呼吸治療、常抽痰、常拍背等可以減少肺擴張不全及肺炎。
    → 若體力允許，及早下床活動是使肺擴張最好的方法 。
    → 新發展的胸腔鏡影像輔助及腹腔鏡食道切除及重建手術，是減少術後疼痛及其引起的併發症的好方法。國外的經驗病患當天就可拔管下床活動，可大幅減少住院日數及因疼痛引起的併發症。

  • Hemorrhage
    術後引流管有鮮紅色大量血液引流，表示手術中有血管沒有確實結紮止血，若出血量又急又大，必須緊急重開以止血。

  • Empyema and anastomosis leakage 膿胸及吻合滲漏
    術後第 3-5 天以後引流管有膿排出，必須考慮：傷口感染及吻合處裂開滲漏，若是吻合滲漏，常伴有膽汁而成綠色或黃褐色 → 須每天觀察傷口及引流管，若有感染發炎或滲漏情形，就須積極處置。
    → 電腦斷層是診斷很好的工具。
    → 胸腔內膿瘍或吻合滲漏須肌及開胸清創重新進行吻合。
    → 腹腔內膿瘍或吻合滲漏若有有效引流或許保守觀察即可，但須密切追蹤腹內膿瘍範圍是否有擴大趨勢 → 頸部吻合滲漏較常見，一般約 5% 左右，局部換藥，延後從口進食，抗生素治療，約 2 周可癒合。
    → 適當的抗生素，足夠的營養是必要的。

  • Recurrent laryngeal nerve injury 回返神經受損
    偶而會傷到回返神經造成聲帶功能不良而聲音沙啞
    → 支氣管鏡檢可證實聲帶功能。
    → 若有回返神經受損，進食時須注意不要嗆到而造成吸入性肺炎。

  • Pleural effusion
    肋膜積液
    食道切除合併縱隔腔淋巴擴清常使淋巴回流受阻，病患疼痛不敢深呼吸造成肺擴張部全也易造成肋膜積液，有時術中將對側肋膜打開而使術中沖洗液流到對側造成對側肋膜積液，橫隔膜食道裂孔沒有關閉緊密也會使腹水吸引至胸腔，這些都會造成肋膜積液
    → 胸部 X 光是很好的工具，可以發現胸腔有新增陰影，→ 胸腔超音波導引下將積液抽出送檢，若為鮮紅血色，要考慮出血，若為混濁狀，有感染可能。
    → 一但發現有積液，就須引流，豬尾巴導管可以在超音波導引下放置， 若容易阻塞，須使用胸管引流。

  • Chylothorax 乳糜胸
    胸管（ Thoracic duct ）收集小腸吸收之乳糜液從食道裂孔進入胸腔，伴行於食道及降主動脈旁，進行食道切除時若不小心傷及胸管又沒注意時，術後會發生乳糜胸。
    → 胸管引流呈白色乳糜狀液時就須懷疑有乳糜胸的可能，可將引流液送生化檢查（ TG, Cholesterol , TG 上升而 cholesterol 低），或 Sudan III 染色陽性可證實
    → 絕對禁食，以全靜脈營養，一般兩週左右可痊癒
    → 若仍持續乳糜胸，就須考慮手術找出受傷的胸管予以結紮

手術併發症的偵測及處理

  • 開什麼刀，想什麼問題。
    氣胸： air leak
    膿胸： bleeding,pneumonia ， air leak
    肺葉切除 : 肺葉塌陷、 pneumonia ， air leak

  • 注意胸管之量、顏色、有無漏氣

  • Major complication : 血管縫合端脫落
    Symptoms : BP drop, tachycardia, irritable
    Signs : 胸管引流短時間內出現大量溫熱、鮮紅血水
    Management : call for help, massive fluid transfusion, emergent operation ?

  • 注意引流管之量、顏色、味道。

  • 速戰速決。

  • 不對一定不對。

  • 治療無效是因為診斷錯誤。

Post-operative orders

  • ICU routine (EKG, BP, RR, SaO2 by continuous monitoring).
  • Temperature, ABG, CXR, CBC, BCS, e - , u/o, I/O, drainage.
  • Ventilator setting.
  • NPO with NG decompression.
  • IV fluid (avoid fluid overload).
  • Effective antibiotics (Cultures if necessary).
  • Adequate analgesics (baseline + request).
  • Bronchodilators?
  • Chest bottle type?suction?
  • Others.

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