本院設有「感染管制委員會」(感管委員會),負責感染管制政策擬定及監督執行以 提高醫療品質、增進醫護人員保持良好之感染管制理念,保障病人、工作人員、訪客等之 權益,減少院內感染機會,維護醫院最佳環境管理。委員會由醫療副院長擔任主席,感染科主任擔任副主席,各醫療單位指派代表擔任委員,每2個月召開委員會會議,討論內容包含醫療照護感染監測、組合式照護措施、傳染病疫情因應及抗生素管理等議題,會議紀 錄皆需呈報至院長並落實執行會議決議事項。因應當時疫情及異常情形,不定期於院務、 幹部會議或召開臨時會議討論,如2015 年針對流感疫情;2018年、2019年召開麻疹防疫 因應會議;2019年11月召開流感群聚感染管制措施討論會議。

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    感染管制委員會組織圖

傳染病防治與應變機制

本院訂有「大規模感染事件院內處理流程」、「發燒篩檢及發燒病人處理之標準作業程序」及「新興呼吸道傳染病緊急應變處理」。針對疑似或確定之傳染病個案,訂有隔離防護措施及接觸者疫調追蹤標準作業程序。每週固定以電子郵件寄送疫情週報,不定時針對即時疫情製作文宣及海報宣導,並舉辦傳染病防治、隔離防護裝備穿脫演練。本院每年針對新興傳染病防護如採檢送驗、病人轉送動線規劃及清潔消毒等作業進行演習,並確實執行檢討改善。配合國家政策即時通報法定傳染病且配合衛生單位作疫情調查與個案追蹤隔離,使傳染病防治能達到滴水不漏;並協助舉辦社區公共衛生與防疫宣傳活動。

傳染病防治與應變機制

本院訂有「大規模感染事件院內處理流程」、「發燒篩檢及發燒病人處理之標準作業 程序」及「新興呼吸道傳染病緊急應變處理」。針對疑似或確定之傳染病個案,訂有隔離防護措施及接觸者疫調追蹤標準作業程序。每週固定以電子郵件發放疫情週報,不定時針對即時疫情製作文宣及海報宣導,並舉辦傳染病防治、隔離防護裝備穿脫演練。本院每年針對新興傳染病防護如採檢送驗、病人轉送動線規劃及清潔消毒等作業進行演習,並確實執行檢討改善。配合國家政策即時通報法定傳染病且配合衛生單位作疫情調查與個案追蹤隔離,使傳染病防治能達到滴水不漏;並協助舉辦社區公共衛生與防疫宣傳活動。

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    防護演習主題

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    傳染病防治醫療網教育訓練課程

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    新進醫師防護裝備穿脫訓練

感管教育訓練

本院規範醫院員工(含外包人員)每人每年至少應有接受3小時感染管制及傳染病教 育訓練,且符合標準的比率至少應達90%,新人則應於到職半年內接受6 小時感染管制及傳染病教育訓練。 感染管制教育訓練由感染科醫師及感管小組擔任講師,針對院內傳染途徑、新興或再 浮現傳染病,配合國家衛生政策,進行全體員工感染管制教育訓練。並定期舉辦因應大規模感染及清空消毒作業之演練,如防護裝備穿脫及動線演練。2017 年針對新進員工感染管制課程完成率提出PDCA改善計畫,成功提升2018年完成率至98.8%。

推行組合式照護(Care Bundles)

本院為降低醫療照護相關感染,推行組合式照護(Care Bundles),制訂相關組合式照護措施(CVP、UTI 及VAP)之標準流程,要求臨床人員落實執行。由感管小組定期監測醫療照護相關感染並稽核組合式照護措施執行情形,稽核結果回饋給單位主管且於感管委員 會會議報告,藉此提升成效。2015至2020年感染率相關指標呈現下降趨勢。

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    2015至2020年感染率相關指標呈現下降趨勢

落實手部衛生

本院於2000 年成立手部衛生推動小組,並通過疾管署手部衛生認證;以「維護健康,從洗手開始」,建立本院獨特的標識及標語,張貼標語文宣,並製作院長人型立牌、海報、識別證溜溜球及洗手台張貼之洗手搓揉步驟小海報。自2011年,錄製手部衛生語音廣播於上下午看診前進行手部衛生提醒及宣導。

為提升同仁對手部衛生的重視,2015年制定醫療科暨護理單位手部衛生獎懲辦法,依據本辦法督促單位進行改善,績優單位於院務會議接受表揚,未達標之單位則需依規定提出PDCA改善措施。自2015年,全院手部衛生遵從率、正確率持續上升,感染率則逐年下降。