本院設有「感染管制委員會」（感管委員會），負責感染管制政策擬定及監督執行以提高醫療品質、增進醫護人員保持良好之感染管制理念，保障病人、工作人員、訪客等之權益，減少院內感染機會，維護醫院最佳環境管理。委員會由醫療副院長擔任主席，感染科主任擔任副主席，各醫療單位指派代表擔任委員，每2 個月召開委員會會議，討論內容包含醫療照護感染監測、組合式照護措施、傳染病疫情因應及抗生素管理等議題，會議紀錄皆需呈報至院長並落實執行會議決議事項。因應當時疫情及異常情形，不定期於院務、幹部會議或召開臨時會議討論。

本院訂有「大規模感染事件院內處理流程」、「發燒篩檢及發燒病人處理之標準作業程序」及「新興呼吸道傳染病緊急應變處理」。針對疑似或確定之傳染病個案，訂有隔離防護措施及接觸者疫調追蹤標準作業程序。每週固定以電子郵件發放疫情週報，不定時針對即時疫情製作文宣及海報宣導，並舉辦傳染病防治、隔離防護裝備穿脫演練。每年針對新興傳染病防護如採檢送驗、病人轉送動線規劃及清潔消毒等作業進行演習，並確實執行檢討改善。配合國家政策即時通報法定傳染病且配合衛生單位作疫情調查與個案追蹤隔離，使傳染病防治能達到滴水不漏；並協助舉辦社區公共衛生與防疫宣傳活動。

本院規範醫院員工（含外包人員）每人每年至少應有接受3 小時感染管制及傳染病教育訓練，且符合標準的比率至少應達90%，新人則應於到職半年內接受6 小時感染管制及傳染病教育訓練。

感染管制教育訓練由感染科醫師及感管小組擔任講師，針對院內傳染途徑、新興或再浮現傳染病，依流行病趨勢與國家衛生政策設計感控課程，進行全體員工感染管制教育訓練。並定期舉辦因應大規模感染及清空消毒作業之演練，如防護裝備穿脫及動線演練。

協助社區及校園COVID-19 及流感疫苗接種、擔任感管查核委員、講師及感管師、感染管制員訓練醫院－協助區域、地區醫院感管專業訓練。本院和士林區聖安娜之家和頤園護理之家簽有感染管制服務合約- 每月至機構2 小時協助感染管制事項，114 年感染管制室感管師輔導2 家長照機構通過「住宿式機構強化感染管制獎勵計畫」審查。