連偉成/盧彥伶/陳婉青陳宜君

摘錄自疾病管制局人畜共通傳染病防治網

病原特性

結核病是一種古老的傳染病,在1882年由德國醫師柯霍(Koch)發現, 其致病菌為結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis),是一種耐酸菌,為緩慢生長不具染色原的短桿狀細菌。除了結核分枝桿菌引起結核病外,牛型分枝桿菌(Mycobacterium bovis)亦為人類重要的病原菌,偶爾引起胸或腹部的肉芽腫病變。此外,其他分枝桿菌對人類亦有不同程度之致病力,對免疫功能正常的兒童,不會引起肺炎,但可能引起淋巴腺病變。

流行病學

結核病目前仍普遍存在於全世界,全球約有近三分之一人口受結核菌感染,每年新發生的結核病患為八百萬人以上,死亡人數約三百萬人。雖然任 何年齡的兒童都有可能感染結核病,但其中以嬰兒及青春後期的青少年危險性最高,以發生率而言,男性比女性高,老年比年輕高,社會階層低的比社會階層高的高。結核病的傳染主要是因吸入開放性肺結核病患所咳出的結核菌而感染。經治療後之患者,其感染持續的時間,視病人痰中結核菌數及咳嗽程度而定,通常可以持續數週。台灣目前有50%的通報病人為大於65歲的 老年人口,除了低社經地位的流動人口,原住民及兒童是屬於高危險群人口以外,再加上愛滋病,接受化療、免疫抑制劑等免疫不全的病患數量增加,將為結核病防治上需要特別加強之處。

傳染窩

開放性肺結核病病人是主要傳染源,當此病人之痰液每毫升含結核菌在十萬個以上時,病人家中之感染率可達4%以上,且病人咳嗽、打噴嚏的噴出微滴,凡直徑在2um左右之微滴皆可被吸入肺中而使人感染。結核菌在痰液中可以存活很久,經乾燥後,結核菌附在塵埃上隨風飛揚而引起感染。此外 ,受污染的食物、器具或感染結核病菌之動物均為感染源。

臨床診斷及鑑別

結核菌可藉由空氣傳播,一般人受結核菌感染,終生發病機會10-20%。所造成的肺部感染有兩種型態:初次感染和後初次感染(post-primary infection)。初次感染多半見於小孩子或是愛滋病患,好發於肺部中下肺葉 併肺門或中膈腔淋巴結腫大,原發病灶在數月後形成鈣化及肋膜積水。大部 分的人可能僅有輕微或沒有症狀,但在小孩或是免疫功能低下的病患(如HIV 感染者),會造成漸進性病變,這是因為在孩童的肺門淋巴結有時會腫的很大 ,近而壓迫支氣管造成肺部塌陷,或是藉由血循,發生栗粒結核或肺外結核。即使初次感染之後病情已被控制,但是結核菌並不會完全從人體中根除,而是少數病菌僭伏著,當宿主與結核菌之間的平衡被打破,會再變成活動性結核,此稱為後初次感染,好發於肺尖、上肺葉後段或下肺葉上段。肺部症狀也以咳嗽、咳痰、咳血常見,偶有胸痛的情形。其它全身性症狀較不具特異性,如發燒、夜間盜汗、厭食、疲憊、消瘦等。有可能重新得到另一次感染而發病。以上這兩種稱為初次後感染,好發於肺尖、上肺葉後段或下肺葉上 段。

另結核病也可以發生在人體任何器官或組織,如淋巴結、胸膜、泌尿生殖道、骨骼關節、腦膜、腹膜、心包膜等,在愛滋病患及兒童較為常見,可 因波及不同的器官而有不同的臨床表現。 由於台灣為結核病中高盛行率的國家,針對咳嗽超過3 週的病患,或是不明熱病患,需與結核病做鑑別診斷。一般而言,結核病引起的全身性症狀較不具特異性:發燒、夜間盜汗、厭食、疲憊、消瘦等。若因波及肺部而產生的症狀則以咳嗽、咳痰、咳血常見,偶有胸痛的情形。其它可因波及不同的器官而有不同的臨床表現。

非結核分枝桿菌:造成非結核分枝桿菌的人畜感染以分枝桿菌屬Avium 複合體(Mycobacterium avium-intracellulare complex;MAC)和牛型分枝桿菌最為常見。臨床症狀和結核病類似,可造成肺部疾病、淋巴結、或是全身瀰漫性感染。牛型分枝桿菌感染在台灣並不常見。全身瀰漫性MAC感染常 見於愛滋病患。臨床診斷:對於疑似結核病患肺部感染,胸部X光檢查、痰塗片及培養是非常重要的診斷工具。肺外感染的診斷則需配合組織病理切片和相關培養結果。牛型分支桿菌,臨床症狀與結核菌類似,診斷仍以培養結果為主。在已開發國家,佔其結核病中0.5-7.2%。而台灣約有0.5%結核菌分離株為牛型 分支桿菌。

實驗室及其他檢查

胸部X光檢查發現肺門淋巴線腫大,肺部有浸潤型病灶或空洞病灶,表示 病人可能患有結核病,確定診斷要靠從胃液、痰、尿及其他體液或組織中分 離出結核菌。結核菌生長得很慢,一般培養方式可能需8至10週,如果採用 液態培養基MGIT(mycobacteria growth indicator tube)系統可以縮短至 2至4週,若再併用DNA探針可以使時間更為減少。利用結核菌素測驗也可協 助診斷結核菌之感染。通常感染結核菌後,在2至10週後會產生陽性的結核 菌素反應,有利於感染者診斷及預防性投藥,目前正在發展甲型干擾素測試的方法診斷感染,可望在未來提供診斷的依據。

開放性肺結核病患的接觸者,免疫功能若有問題者以及12歲以下的居家接觸者,均要做皮膚試驗及X光檢查。

治療及預後

早期沒有有效藥物之前,一半以上的肺結核病患會在兩年內死亡。結核 病是一種可被治癒的疾病,但治療是非常困難的。現在使用四合一的6個月 標準治療療程isoniazid(INH)+rifampin(RMP)+ethambutol(EMB)+pyrazinamide (PZA)2個月加強期;再予INH+RMP+EMB4個月持續期(如藥敏試驗顯示INH和RMP 均有效時,可停用EMB),如果治療滿2個月但痰培養持續陽性的病人、或同時 併有糖尿病、矽肺症、結核瘤開洞未癒合、或最初前兩個月的藥物沒有包含 PZA的患者,則後續治療要持續7個月,亦即合併需治療至少9個月。所有的90~95%病人,理論上在第三個月的療程末,痰培養應該都轉為陰性,如果至 第五個月,痰培養仍為陽性則為治療失敗。治療失敗的原因多半為服藥順從 性不足,其次是抗藥菌株的問題。大部分肺外結核治療時間與肺結核相同, 但目前台灣仍建議以每天服藥為原則,在前二個月使用上述四種藥物,如果 服藥二個月後痰液再培養為陰性,則後續治療以Isoniazid和Rifampin繼續四 個月療程,否則需繼續七個月的療程;若最初前兩個月的藥物沒有包含Pyrazinamide,則後續治療也是要持續七個月。另外,如果是結核菌腦膜炎, 全部需要12個月的療程。骨骼關節炎則需6~9個月的療程。結核病在心包膜炎 或腦膜炎的病患可考慮在最初治療時合併類固醇使用。

預防與感染控制

  1. 感染控制:
    • 採取標準及空氣防護措施。
    • 開放性肺結核病可居 家隔離治療並在規則服藥2週降低傳染率後,始得照常的工作。隔離期間請病患及照護者和訪客均須戴口罩。若病情嚴重者、不遵醫囑或出現藥物副作用者需住院治療。
      • 肺結核病人打噴嚏或咳嗽的時候,應該用手帕掩蓋口鼻。
      • 痰或分泌物應以焚燒、高壓消毒或以沖水馬桶沖掉來處理。
      • 居住環境避免過度擁擠且應該保持空氣流通,陽光充足,減少空氣中的結核菌密度,就能減少傳染的機會。
      • 建議均衡飲食,對於極度惡病質羸弱患者,則考慮提供高蛋白奶品或鼻管灌飲食。絕對禁菸及酗酒等惡習。
      • 病人日常衣物、被褥應經常換洗、曝曬或照紫外線燈消毒。
      • 與感染個案共同居住或一天內接觸8小時以上之接觸者,需進行胸部X光檢查。
      • 世界衛生組織明確的建議:罹患傳染性肺結核病的乘客,直至不具傳染性為止之期間, 應該延遲搭乘大眾航空器的長旅程(超過八小時);或傳染性之多重抗藥性(MDR)結核病患無論搭乘時間長短,均應該延遲其旅行計畫,直至培養結果為陰性。所以,罹患傳染性肺結核病的乘客,應該延遲其搭乘大眾航空器的飛行計畫,直至不具傳染性為止。
  2. 預防措施:
    • 教導民眾認識疾病傳染方式、防治方法,以期能早期診斷與治療。
    • 改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會
    • 普及 醫療資源,充實醫療設備,以方便病人,接觸者及疑似患者之檢查、治療或住院。
    • 加強病人之追蹤管理,做家庭訪視,以直接監督病人服藥,並安排複查,接觸者檢查及預防接種。
    • 接受卡介苗預防注射:接種卡介苗可以預防幼兒的結核病,尤其是結核性腦膜炎和瀰漫性結核病,減少死亡率。

通報方式及時限

多重抗藥性結核病屬第二類法定傳染病,醫師診斷後,須於24小時內以上網、傳真或電話等方式通報;結核病屬第三類法定傳染病,醫師診斷後,須於1週內以上網、傳真或電話等方式通報。