膿胸

新光醫院胸腔外科謝義山醫師


膿胸擴清手術

病因及流行病學

肋膜腔是生理性的空腔,介於兩層肋膜(壁層及臟層肋膜)之間,正常時體液(肋膜液)會在兩層肋膜之間過濾及吸收,只有少量肋膜液(約50cc)在肋膜腔中。身體有病變影響兩層肋膜之間過濾及吸收時就會產生肋膜積液。原因很多,可以寫成整整一個章節的教科書,在此不多做說明。而膿胸就是這些肋膜積液有細菌及發炎細胞的浸潤所造成,肋膜周圍的組織器官發炎感染(肺臟發炎、氣管破裂、食道膿瘍破裂、肝臟膿瘍,胰臟炎、深頸部膿瘍等等),創傷(開胸手術傷口感染、胸腔開放性傷口),血行性遠端感染至正常肋膜積液都有可能。臨床上最常見以肺炎造成的膿胸最為常見。
肺炎偶而會造成肋膜因炎症反應造成肋膜液的分泌增加及吸收減少而形成肋膜積液,大部分的肋膜積液是正常的體液,肺炎經治療痊癒後體液也會自行吸收。但少數病患延遲就醫或沒有接受適當的治療,或病患免疫力較差(如糖尿病、類固醇濫用患者)就容易因細菌侵入肋膜腔液中造成膿胸。
肺炎造成的膿胸一般可分為三期。第一期發生在肺炎早期(數小時至第一週內),肋膜因炎症反應造成通透性增加,吸收不良而造成肋膜積液,此時積液多為正常之體液(黃褐色澄清,液中蛋白質、糖分接近正常體液,無白血球存在),第二期約第一周到第二週間,細菌侵入肋膜液中,引起人體發炎免疫反應,白血球及發炎細胞進入,陣亡的白血球及被殺死的細菌形成膿,纖維母細胞會分泌纖維質將戰場隔離,隔絕細菌的擴散。此時體液會變濁甚至形成膿,體液中白血球上升、蛋白質上升、糖分下降、趨向酸性(PH下降)。若仍沒有治療,就會進入第三期,新生血管將會進入周圍纖維壁中,將原本軟軟類似布丁的膠質轉成又硬又厚的纖維壁,變成慢性化。在抗生素發明之前,膿胸往往造成病患死亡,少數免疫力強的就是因為將膿包圍隔離慢性化而能存活,但常有嚴重的後遺症產生。

症狀

肋膜炎最典型的症狀是胸痛,前胸貼後背,且深吸氣時疼痛加劇。因細菌感染發炎會畏寒、發燒(通常是畏寒後發攝氏39度以上之高燒),嚴重時會呼吸困難,甚至演變至敗血症而影響生命症狀。

診斷及治療

胸部X光是最基本的檢查,可以發現肺炎浸潤、肋膜積液的存在,若又有上述之症狀,就要想到膿胸的可能。應安排胸部超音波,並在超音波導引下將肋膜液抽出送檢查(包含一般體液分析、蛋白質葡萄糖生化檢查、白血球、紅血球,細胞學檢查、細菌培養等等),若為澄清黃褐色正常肋膜液,只要將體液盡量抽乾,適當的抗生素治療肺炎即可。若超音波下發現有濁狀、間隔的生成,抽出物混濁,甚至是膿狀液,可能已進入第二期或第三期,須進一步治療。此時應安排胸部電腦斷層(含顯影劑對比),可以了解膿瘍的位置,肋膜增厚的程度、是否合併肺炎、肺膿瘍等其他病變作為進一部治療的參考。
治療膿胸的基本原則是不變的:引流膿瘍,適當的抗生素治療及足夠的營養。
外科醫師的角色在於膿瘍的清創與引流。傳統上此時須安排胸管插入引流,合併從胸管灌注纖維溶解劑(Streptokinase、Urokinase等),許多文獻證實有一定的效果,但仍有將近20%失敗的比率,須手術治療。臨床上的經驗,適於早期的膿胸,第二期的膿胸有高的失敗比率。早期手術方式為開胸清創手術,病患多為年紀大合併糖尿病、慢性呼吸及心血管疾病之病患,手術傷口大、風險高、術後恢復慢,所以寧可採取內科保守治療為主。但胸腔內視鏡輔助手術發展以後,經數年臨床經驗的累積,我們可以說,胸腔內視鏡輔助手術可以作為第一線膿胸清創引流的治療方法(但因發展至今驗證的時間仍不夠長,內科系的教科書仍建議胸管插入失敗後再施以手術治療)。不僅手術技巧不困難(只需再胸壁上打2至3個一公分的傷口,時間一般在1至2小時左右),手術相對風險低(手術時間較短,病患肺功能不佳時勉強單管雙肺麻醉也可以進行),術後傷口較不疼痛,肺功能因手術損傷少、恢復快,特別適合高風險群的病患,越早進行手術,越不易因粘黏造成手術困難而增加手術時間及併發症(流血及肺表面損傷、漏氣)。許多文獻也證實可以大幅減少住院天數,併發症也較低。
經診斷為膿胸後,會給予廣效性的抗生素治療,待細菌培養結果調整抗生素的使用。若病患為糖尿病患者、或已有全身敗血的症狀,會直接給予第二線甚至第三線的抗生素。病患往往合併有嚴重的肺炎,或肺膿瘍,膿胸雖經手術清創痊癒,但肺炎及肺膿瘍仍須2至3週的抗生素治療。
得到肺炎及膿胸是很傷體力的,有足夠的營養才有好的免疫力。糖尿病患者同時也須控制血糖。這樣多管齊下,膿胸才能痊癒。
術後會在加護病房用呼吸器輔助呼吸一晚,隔天視恢復情形可拔除呼吸器轉入一般病房。因全身麻醉及原本就有肺炎,會有多量的痰,須努力的將痰咳出,若體力許可,要儘早下床活動,這是特別需要配合的。傷口因有胸管所以仍會有些許的疼痛,不需忍耐,可定時要求止痛,我們不希望因疼痛而不敢咳痰及下床活動,這樣會延誤恢復,也可能使肺炎加劇。一般而言,術後約7至10天,胸管引流量少於50cc且乾淨,就可以拔管出院,但肺炎仍須持續抗生素控制。

 

TOP