肺單獨性腫瘤之診斷及治療(胸腔鏡輔助手術肺葉楔狀切片手術)

新光醫院胸腔外科謝義山醫師

每年十大死因,癌症居首,而癌症中又以肺癌佔第一位,肺癌非常惡性,生長非常快,平均90天細胞增加一倍(小細胞肺癌30天增加一倍),且非常早期就有可能有轉移的情。
對於肺癌的治療,在近幾年雖然醫學有長足的進步進步,有新的放射治療及化學治療的藥物的發明,甚至基因免疫療法都有初步人體試驗報告,但也僅能延長壽命而無法痊癒。尤其是晚期肺癌,即使以最積極的治療,也只能延長一兩年的時間,目前唯一有機會痊癒的方法是早期發現、手術切除。早期發現是治療癌症最重要及最有效的方法。
肺部有腫瘤病灶,很不幸的,惡性腫瘤的機率很高,一但發現肺部有異常腫瘤,一定要積極診斷,以免延誤治療的黃金時期。

科技的進步,以及一般民眾對健康的認知提昇,定期的身體健康檢查越來越受重視,也因此早期發現肺部有不正常的病灶越來越常見,這是國民健康提昇的好現象。
一般的體檢都會包含胸部X光檢查,比較過往的舊片,有新的病灶發現,就要注意。一般而言,2公分內兩年以上伴有鈣化之陳舊性病灶,良性機率高,反之就有惡性的可能。胸部X光解析度低,也須訓練有素的胸腔科醫師判讀才有高的診斷率,早期發現腫瘤有很大的侷限,但因普及便宜,仍是目前篩檢肺部病灶的主要工具。

胸部電腦斷層解析度高,科技的進步,快速高解析度電腦斷層可以發現小至0.5公分的腫瘤,是進一步診斷肺腫瘤的最佳工具。在日本,衛生當局鼓勵肺癌高危險群民眾(長期吸煙、有肺癌家族史等)以電腦斷層來作為篩檢工具。但在台灣,因健保財務因素,也因高劑量放射線暴露,並不鼓勵一般民眾定期用電腦斷層作為篩檢工具。電腦斷層可提供腫瘤大小、形狀、位置、週邊組織侵犯、是否有縱隔腔淋巴結腫大情形,是判斷肺部腫瘤很重要的方法。但影像再精密也不能判斷腫瘤是良性還是惡性,看起來惡行惡狀常常開下來是良性發炎,淋巴結大不一定是惡性轉移(約只有50%準確率,跟擲茭一樣準),須進一步做病理切片檢查才能正確診斷。
目前非常流行用正子攝影做癌症的篩檢。正子攝影是將放射線同位素結合在葡萄糖上注入體內,利用癌細胞代謝旺盛的特點,會吸收較一般正常細胞高量之葡萄糖而發現癌細胞的存在,是目前癌症篩檢最準確的工具。解析度約在0.5公分至1公分左右。有極低的偽陰性,正子攝影沒有顯影的1公分以上之腫瘤,可以說是惡性的機率極低,或是低度惡性的腫瘤(生長代謝慢)。但在台灣,因為肺結核病高度盛行,使的正子攝影檢查有高的偽陽性,正子攝影有顯影不一定是癌症,也有結核病灶的可能。所以進一步病理切片檢查是必要的。

目前有幾種方法取得病灶組織做病理切片檢查。若腫瘤位於週邊與胸壁相連,可以在胸腔超音波導引下用細針穿刺抽取腫瘤細胞。若位於接近肺門位置,也許支氣管鏡可以發現病灶直接切片或用生理食鹽水沖洗氣管取得部分細胞送檢查。位於兩者之間,可以用電腦斷層導引穿刺取得腫瘤細胞。這些檢查都有其侷限,腫瘤太小(1到2公分內)定位不易,取出細胞量小,不一定是真實病灶所在,報告呈現惡性,當然要以惡性腫瘤治療的方式治療。報告說是良性,但真的是良性嗎?仍有許多的誤差存在。但是病患是不允許醫師有任何的誤差的。
以開胸手術直接的將病灶完整取出做病理檢查是最直接的方式,但也是傷害最大的方式,還好現在有胸腔內視鏡輔助手術的發展,可以以最小侵犯的方法,取得完整的病灶。
手術以全身麻醉雙管單肺麻醉進行。在胸腔側方開3個1公分左右的傷口(胸腔鏡孔:第8或9肋間腋中線上,工作孔:第4或5肋間腋前線上及第7肋間腋後線上),可以在胸腔內視鏡輔助下,利用器械對肺葉作檢查,大部分較周邊之腫瘤都可以此方式發現及定位,有時因腫瘤太小,器械及目視下仍無法發現腫瘤的位置,可以將前方的傷口稍微開大一些(約4至5公分),允許手術者兩支手指進入胸腔,即可在內視鏡及器械輔助下對大部分的肺葉作檢查來發現腫瘤加以定位。目前文獻上有許多方法包括帶有倒勾的細針術前用電腦斷層導引穿刺定位等,臨床上應用仍不夠完美,外科醫師的雙手仍然比較可靠。一但發現定位腫瘤,利用內視鏡自動縫合器進行肺葉契狀切除,切除腫瘤。立刻將腫瘤送冷凍病理切片檢查。

若腫瘤為良性,診斷兼治療,以免往後惡性化的發展(肺良性腫瘤都有演變為惡性的可能)。若腫瘤為惡性,還好有堅持做最正確的診斷,在同一次手術內,同時以胸腔鏡輔助手術做縱隔腔淋巴清除診斷腫瘤分期,若無轉移,即為早期的癌症,直接手術切除肺葉,完成完整的惡性腫瘤肺葉切除及縱隔腔清除手術。若發現有淋巴轉移,目前肺癌的治療共識是先做術前化學治療再進行完整的惡性腫瘤肺葉切除及縱隔腔清除手術。
胸腔鏡輔助肺葉契狀切除腫瘤仍有其限制,若腫瘤位於周邊且小於3公分,技術上應可達成,若腫瘤很大,或位於接近肺門的位置,契狀切除技術上會有困難,此時必須考慮利用傳統手術方式,才能確保手術安全進行。自動縫合器昂貴且健保不給付,也是必須考慮的。


 

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