§腹水
1. 定義：腹腔內有病理性的液體堆積稱為腹水。
2. 什麼原因會造成腹水？
●約80%~90%是由於肝硬化造成。
●約10%是由於癌症造成。
●其他還包括心衰竭、TB peritonitis、胰臟炎、腎病症候群、connective tissue
disease、myxedema…
3. 如何診斷？
病史和理學檢查可提供有用的資訊，當腹水量超過1500ml時，敲診會 呈dullness；若腹水量不多，則可用超音波協助檢查，超音波可偵測少至
100ml量之腹水。在確知有腹水之後，必須再進一步做abdominal paracentesis，一般而言，這是一種安全的檢查，其做法如下：
↓讓病人半坐臥臉朝天
↓位置以腹部中線肚臍下方為佳，以iodine消毒皮膚，再局部麻醉
↓for diagnosis選用22號針抽取20-30ml送檢 for therapy 選用18~20號針
抽出的腹水應先注意其外觀與顏色，肝硬化腹水常呈清澈淡黃色；出血則 為noncoagulable
blood；chylous ascites 呈乳白色；若非常黏稠則要考慮 pseudomyxoma
peritonei；有bile content要考慮bile leakage；有fecal material
要考慮gut perforation。
4. 腹水應做的檢查：
腹水需再進一步分析，包括routine、biochemistry、culture、cytology
●Routine test最重要的是細胞成分(cell count)，一般認為PMN≧250
cells/mm3則應考慮腹膜炎，尤其是SBP，當然其他的peritonitis也會。如果是lymphocyte
predominant，則要想到TB peritonitis、peritoneal carcinomatosis、vasculitis。有時扎針時會trauma，常會造成判讀資料的困擾，此時須將腹水中的PMN加以修正(corrected
neutrophil count) ，修正方法舉例如下：
腹水cell count
WBC: 4200 cells/mm3, 70% Neutrophiles
RBC: 7 00,000 cells/ mm3,
Absolute neutrophil count = 4200 x 0.7 = 2940
Corrected neutrophil count = 2940 – (700,000
÷ 250) = 2940 – 2800 = 140 PMN/ mm3
↓
(每250個RBC需減掉1個PMN)
修正後本例並無SBP |
●Biochemistry test：應包括albumin、total protein、sugar、LDH、amylase
* Albumin：過去我們常將腹水分為exudate、transudate，現在這樣的分類法已逐漸被揚棄，取而代之的是以SAAG的高低來評估portal
hypertension 之有無。檢查時應要同時抽取血清及腹水中albumin之濃度，並計算Serum-Ascites
Albumin Gradient (SAAG = serum albumin – ascites
albumin)。若SAAG≧1.1g/dl 代表病人有portal hypertension，可能情況為liver
cirrhosis、heart failure、mixed ascites、fulminant
liver failure；若SAAG<1.1g/dl則應考慮peritoneal carcinomatosis、TB
peritonitis、pancreatic ascites、nephrotic syndrome,
and bile leak。
* Total protein (TP): 若TP<1 g/dl則病人較易發生SBP。
* Glucose: 腹水中的glucose會被PMN or bacterium利用，early
SBP 其glucose level與血清相似；TB peritonotis或peritoneal
carcinomatosis glucose ≒ 50~80 mg/dl；Gut peroration
or late SBP glucose 常低50 mg/dl甚至掉到0 mg/dl。
* LDH: 肝硬化腹水內LDH通常不到血清值的一半；SBP發生時腹 水中LDH略高於血清值；Secondary
peritonitis發生時腹水中LDH則 高於血清值數倍。
* Amylase: Pancreatic ascites or gut perforation時amylase
level常大於 2000 IU/L。
●Grams stains: 細菌量需高於10000 bact/ml才可檢測出，因此SBP約只有不到10%的機會可以檢測出；gut
perforation則可染出多種菌種。
●Bacterial Culture: 腹水抽出後務必做本項檢查。 若以傳統細菌培養方法約只有42%~52%可培養出細菌；較準確之方
法是抽出20~40ml之腹水，打入blood culture bottles（每瓶約打入 10~20ml）如此可將culture
rate提高至81%~93%。
●Cytology: 只有在懷疑peritoneal carcinomatosis時較具診斷價值。
●Others:
* TB smear 診斷率幾乎為零；TB culture則約有50% sensitivity。
* TG > 200 mg/dl應考慮Chylous ascites。
* Bilirubin > 6 mg/dl應考慮bile leaks or upper gut
perforation。
5. Pathophysiology of Ascites Formation
(以肝硬化腹水做說明) 腹水的成因十分複雜，尚未十分明瞭，可分為兩派學說The underfill
theory, The overflow theory, 目前認為可能此二學說均扮演部分角色，合而為
Peripheral arterial vasodilation theory說明如下：
肝硬化後sinusodial portal hypertension
↓
周邊動脈血管擴張(through vasodilators: NO, glucagon,
prostacyclin, cytokines, endotoxemia, adenosine…)
↓
effective blood volume 不足(造成underfilling),此情況在early
compensated liver cirrhosis時尚未形成ascites
↓
當情況持續惡化下去, 會刺激neurohumoral reaction (renin,
aldosterone, ADH, sympathetic tone增加), 造成renal
vasoconstriction, renal retention of the sodium,
進一步intravascular volume 增加(overflow),形成腹水
↓
若這些compensated mechanisms失調, 導致renal dysfunction,
終將導hepatorenal syndrome |
6. 併發症 腹水的併發症常見的有Infection、Abdominal Wall Hernias、Hepatic
Hydrothorax，僅就Infection加以說明。
●Infection:
一、Spontaneous ascitic fluid infection:又分為三種subtypes
1) Spontaneous Bacterial Peritonitis
(SBP): 診斷SBP之標準為 Ascites PMN≧250 cells/mm3, bacteril
growth in ascites culture, no evidence of intra-abdominal
surgical treatable source of infection。 SBP之pathogenesis可能是:enteric
flora translocate across the gut mucosa R進入mesenteric
lymphaticsR造成bacteremiaR最後再seeding到 ascitesR由於抗菌補體不足無法清除細菌，造成SBP。
最常見的菌種為Gram-negative bacteria 以E.coli 最多；其他如
Pneumococci (gram positive)；Klebsiella也可見到；最罕見的是
anaerobes。
2) Monomicribial non-neutrocytic
bacterascites (MNB): 診斷標準為 Pure bacteril growth
in ascites culture, PMN<250 cells/mm3, no evidence
of intra-abdominal surgical treatable source of
infection。
3) Culture-negative neutrocytic ascites (CNNA):
診斷標準為 Ascites fluid culture no growth; Ascites
PMN≧250 cells/mm3; No antibiotics have been given;
The elevated PMN has no other explaination such
as hemorrhage, pancreatitis, TB, peritoneal carcinomatosis。
CNNA 常常是因為culture technique不夠敏感所造成，目前由於ascites
culture 多直接打入blood culture bottles，這樣的方法較為敏感CNNA也因而減少許多。
SBP, MNB, CNNA多發生於嚴重的liver disease，臨床上主要的症狀為
abdominal pain, tenderness, fever, mental status
change, ileus。治療方面當 ascites PMN≧250 cells/mm3 and/or
infectious signs/symptoms 發生時，均 應及早投予empirical antibiotics待細菌培養出來後再依敏感度給予抗生
素。至於MNB到底該不該給予抗生素呢？大部分的MNB臨床症狀與SBP 相當，因此應給予抗生素，少部分MNB無臨床症狀，則不需使用抗生
素。
二、Secondary bacterial peritonitis大致上又分為gut
perforation及non- perforation 兩種type，應給予抗生素，並考慮手術治療。
三、Iatrogenic (polymicrobial bacterascites):
由於paracentesis針刺到腸子所 引起，ascites culture常呈multiple
organisms, ascites PMN<250 cells/mm3。視臨床症狀考慮給予抗生素。
7. Treatment of ascites 治療的原則應先區分ascites之成因，low SAAG表示無
portal hypertension， 對限鹽或利尿劑之反應不佳。high SAAG表示有portal
hypertension，對於 medical treatment反應可能較好。對於喝酒引起之肝病則應勸導病人戒酒，
如此腹水才可能改善。
以下說明肝硬化腹水之治療方法：
●Sodium Restriction:
Sodium 的攝取應限制在80 meq/day以內。
●Diuretics: 開始選用Spironolactone 100 mg/day and furosemide
40mg/day，視其效果再逐 步增加劑量，理想的情況是體重每日減輕0.5-1 kg。
對於Refractory ascites可以考慮以下方法
● Therapeutic paracentesis:適用於tense ascites or 對利尿劑反應不佳之
refractory ascites。大量放水需不需給予albumin？目前尚無定論，某些文獻主 張每放一公升的腹水應補充8
g的albumin但某些文獻則認為補充albumin 與否並不影響預後。
●Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt
(TIPS): 在hepatic vein和 portal vein之間放置支架，可以降低portal
hypertension，改善ascites。
● Peritoneovenous shunt:如Denver shunts、LeVeen shunts
目前使用的時機為 對利尿劑和paracentesis反應不佳又不適合做liver transplantation之病患。
●Liver transplantation: 改善ascites，可增加存活率。
8. Prognosis
Ascites之預後與疾病本身有關，ascites若發生於decompensated liver cirrhosis，
則2年存活率約只有50%。過去SBP有很高的死亡率，目前因可及早診斷和 抗生素的使用，死亡率已降低至約5%。
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