一 . 病因 :
胃 . 十二指腸潰瘍、糜爛 , 靜脈曲張破裂 , 食道炎或潰瘍 , 馬洛尼 - 衛氏症 , 胃癌、食道癌
, 壓力性潰瘍 , 血管發育異常 , 其它。
二 . 評估 :
1 . 死亡率較高的患者包括
1) 年齡大於60歲;
2) 合併有其它器官之重大疾病 (如心衰竭 , 腎衰竭等) ;
3) 嚴重出血()2500cc);
4) 抵院時巳達休克狀態;
5) 合併凝血功能異常;
6) 大量吐血合併低血壓;
7) 72小時內再度出血;
8) 需緊急外科手術者。
2 . 出血嚴重度 :
A. 〝姿勢性低血壓〞(postural hypotension) :
坐姿時之收縮壓較平躺時低10mmHg以上或心跳較平躺快10/min以上時 , 表示有10~20%之出血量。
B. 〝平躺性低血壓〞(supine hypotension) :
平躺時收縮壓在90-100mmHg 之間 , 表示有20~35%之出血量。
C. 〝休克〞(shock) :
平躺時收縮壓小於90mmHg時 , 表示出血量在30% 以上。
3 . 病史 :
應詢問患者過往出血的次數及本質 , 有無慢性肝病、凝血疾病或酗酒史。出血前有無劇烈乾嘔 , 最近是否服用止痛劑。
4 . 理學檢查 :
檢查患者之意識狀態 , 平躺及坐姿之心跳、血壓,臉色是否蒼白 , 結膜色澤 ; 有無蜘蛛痣和手掌紅斑
, 肝脾大小 , 有無腹水及四肢是否冰冷冒汗等。
5 . 實驗室檢查 :
抽血驗血型及交叉檢驗 , CBC/Platelet , PT , PTT , 生化檢查和電解質。
三 . 治療 :
1 . 用大口徑之針和輸血set建立兩條以上之靜注管道。靜脈輸液可用生理食鹽水或Ringer’s溶液來擴展有效血容量。
2 . 每2小時檢查一次血壓、脈搏 , 每4小時記錄一次I/O。至少保持30ml/hour的尿量。若情況穩定
, 每8小時記錄一次血壓、脈搏及I/O。
3 . 禁食。
4 . 當患者出現休克 , 明顯的低血壓相關症狀(頭暈 , 昏眩
, 心紋痛) , 或Hct小於25%時 , 應以PRBC進行輸血。若患者有血液凝固異常或大量輸血
(大於2000西西) , 還要適時補充血小板 , 新鮮冷凍血漿及鈣離子。
5 . 在生命現象穩定後 , 應儘速安排內視鏡檢查 (panendoscopy)
, 找到出血病兆。若為消化性潰瘍出血且仍有新鮮血塊附著或血管外露於潰瘍底部時 ; 便可藉由〝治療內視鏡術〞(therapeutic
endoscopy) 如Bosmin , Alcohol局部注射或熱探頭 (heat probe)
等方式進行治療。若出血原因為食道或胃靜脈曲張破裂時, 則以結紮(EVL)或硬化治療(Sclerotherapy)方式處理。
6 . 出血72小時內,應進行Hb/Hct及糞便潛血的密切追縱檢查。
7 . 若為消化性潰瘍出血時 , 可投予 :
A. 胃乳(q2 – 4hr , po)
B. PPI/H2 blocker iv drip :
Omeprazole : 20mg + D5W100cc iv drip for 30min q12h
Cimetidine : 300mg + D5W100cc iv drip for 30min
q6h
Ranitidine : 50mg + D5W100cc iv drip for 30min q8h
Famotidine : 20mg + D5W100cc iv drip for 30min q12h
上述治療雖無直接止血之功效 , 卻有助於提高胃內PH , 減少血塊溶解及再出血之發生
, 並促進潰瘍的癒合。
8 . 若為靜脈曲張破裂出血 , 則可在內視鏡治療前後 , 短期(48~72hr)投予Octreotide
(100μg iv bolus than 25μg/hr iv infusion) 或Vasopressin
(如Pitressin 100u in D5W250ml , iv drip,start dose
0.4u/min或Glypressin : 2mg iv bolus over 5min , then
1mg iv q6h)。並口服sucralfate來保護結紮或硬化治療後所產生的潰瘍。
9 . 氣球壓迫止血 (Ballon tamponade) :
在內科治療失敗的靜脈曲張大量出血患者 , 可暫時使用Sengstaken – Blakemore
tube , 來壓迫食道或胃賁門之靜脈曲張以達止血效果。(食道氣球:35-40mmHg , 胃氣球:250ml
air) 祇要出血止住 , 應儘快將氣球放鬆 , 以免壓迫過久而造成食道黏膜潰爛壞死。
10 . 介入性血管攝影 (Artrnial angiography with embolization
or vasopressin infusion) :
對於出血點無法確定且持續出血之病患 , 可藉由本法診斷出血位置進而治療。
11 . 外科治療:
當內科療法無法止血或持續出血超過48小時 ; 24小時內輸血量超過1500ml或反覆出血併有低血壓、休克等情形存在時
, 即應照會外科醫師以手術方式來止血。
|
