血管性失智症

徐榮隆

        血管性失智症顧名思義就是由於腦血管疾病後所導致的失智症,它占所有失智症原因中的第二位,而在東方國家中如日本、中國等,由於腦中風的比例較西方世界各國來得高,故相對的血管性失智症的比例也較高。

        腦血管疾病主要包含兩大類, 一類是腦梗塞,佔約百分之七十;另一類是腦出血,佔約百分之三十。導致血管性失智症有幾種可能的機轉:

一、 腦部組織的喪失:

由於腦中風造成腦部組織喪失,當到達某一臨界點時,腦部失去代償能力,最後引起失智症。

二、 腦中風次數的累積:

由於多次大大小小的中風造成加成效應,而使受傷的腦組織到達造成失智症的量。

三、 腦中風的部位:

腦部中某些特定位置受到傷害,比起其它位置更易產生失智症,例如在邊緣系統和後側關聯區單一次中風便足以產生失智症。

四、 腦皮質下缺血:

由於皮質下部有許多交通神經纖維,長期的高血壓或糖尿病造成皮質下的缺血,而使腦部各葉間的溝通受到阻礙,間接造成失智症。

五、 遺傳相關因素:

由於基因異常造成的腦中風和失智症,以顯性大腦動脈病變合併皮質下中風與腦白質病變最為有名(Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcorticalinfarct and leukoencephalopathy, CADASIL) ,這是一種顯性遺傳的疾病,造成腦部的小血管梗塞而導致全面性的皮質下病變,臨床上則表現出腦中風合併血管性失智症。

        由此可知,血管性失智症的原因都和腦血管疾病有關,不論是腦梗塞或腦出血,只要是在中風的次數、位置或腦受傷的部分夠嚴重,都可能造成血管性失智症。因此根本的避免腦中風危險因子,如高血壓、糖尿病、抽煙、喝酒才是預防血管性失智症最重要的治療。


血管性失智症的病程

        血管性失智症的進展較不一定,它取決於中風次數的多寡和中風發生的位置,一般而言血管性失智症是以記憶喪失、反應遲鈍和步態變小開始。隨著中風次數的累積,家屬也會覺得中風後病人的情況一次比一次更差,就好像階梯式的一步一步惡化。在初期家屬會覺得病人變得遲鈍、不想活動,常常需要家屬不斷的催促,之後病人的主動性越來越差,需要他人協助或是照料的地方也越來越多,病人不但不能協助做家事、也無法自行吃藥,更無法處理金錢,同時病人也常常在吃飯或洗澡等事情上耗費大量時間而卻做不好。最後連最基本的日常生活功能如吃飯、穿衣、洗澡、大小便、行走都需要他人協助,當病人無法自行活動時就會常常臥床,最終將會如同到退化性失智症的痴呆期,完全需要他人的照料。這段過程的長短因人而異,因此避免中風的再度產生才是阻止血管性失智症進展的根源。


血管性失智症的臨床診斷

        血管性失智症的診斷目前最常使用的是在一九九四年由NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences)所公佈的血管性失智症診斷標準,在這標準中主要包含有三大要件,一是要有失智症,其二是要有腦中風的發生,其三是腦中風和失智症之間要有關連;目前對於失智症的診斷標準仍沿用退化性失智症的定義,換言之,就是要有記憶力功能和其它智力功能下降,且造成日常生活的障礙。而腦中風的有無是以臨床上出現有局部的神經學症狀及腦部神經學影像有腦中風的證據來說明。對於腦中風和失智症之間的關連,一般是認定為發生腦血管病變後三個月內產生失智症,則可以認為是由腦中風所導致的失智症。同時,診斷血性失智症並不只有臨床的病史,尚需考慮到病人的腦部斷層攝影必須有一定的嚴重度及在腦中的分布,以免過度診斷為血管性失智症。另外有一些臨床上的症狀可以用來支持診斷血管性失智症,例如(1).於疾病早期出現步態障礙或是頻尿等問題。(2).個性、情緒改變,如憂鬱、心智遲緩等均是間接支持血管性失智症的診斷。

        NINDS-AIREN的血管性失智症診斷並依照腦中風的特性、次數和中風部位來做血管性失智症的分類:

一、 多次腦梗塞性失智症(multi-infarct dementia): 

這是由於多次的腦中大血管阻塞,造成腦皮質和皮質下區域中風,因而產生失智症。

二、 單次腦部策略性梗塞的失智症(strategic single-infarct dementia):

這是由於腦部的某些地方在功能上佔有相對重要的角色,如後大腦動脈所供應的區域,前大腦動脈區域及角迴(angular gyrus),這些地方產生腦中風則易產生血管性失智症。

三、 小血管疾病合併失智症(small vessel disease with dementia): 

這類失智症的原因是由於小血管多次的梗塞造成,臨床上常以記憶喪失、心智遲緩及執行功能異常表現,類似額葉症後群,同時病人的個性改變,也有情緒障礙,典型的疾病如多次小洞中風(multiple lacunar stroke 及 Brinswanger's disease)。

四、 灌流不足(hypoperfusion): 

血管性失智症也可以由於全面性的腦缺血所造成,常見的例子如心跳停止或是低血壓所引起。

五、 腦出血性失智症: 

腦出血性病變如慢性硬腦膜下血腫、蜘蛛網膜下出血或腦出血的後遺症也會引起失智症。


血管性失智症的治療

        對於血管性失智症的治療目前尚無直接、有效的療法,由於血管性失智症的根本原因在於腦血管病變。因此,治療甚至預防腦血管病變便成為預防血管性失智症的不二法門。發生腦血管病變的原因有很多,常見的危險因子包括高血壓、糖尿病、心臟病、抽煙、喝酒等,這些危險因子有些要靠藥物的協助,有些則是須要病人的配合才能減低腦中風的可能性,至於直接治療血管性失智症的方法,目前則是有腦血管循環促進劑、抗血小板藥物等用於治療方面,然而效果仍有待進一步研究。


血管性失智症的合併症及預後

        血管性失智症的三大合併症是感染,跌倒和再度中風,血管性失智症於疾病的早期就可能合併有吞嚥困難,容易有嗆到及步態不穩等問題,這是由於病人因為腦血管病變造成腦部神經受損,而導致咽喉反射增強,當食物在吞嚥時便刺激咽喉而引起咳嗽反射,會造成食物不進入消化道反而進入氣管、肺部產生吸入性肺炎,甚至進展惡化成敗血症的情況。這是血管性失智症病人最容易產生的併發症,另外由於病人容易有大小便失禁的情形,病菌容易沿者泌尿系統增生因此泌尿道的感染也是一項不容忽視的問題。

        其次是步態不穩所造成的併發症,最常見的就是跌倒。病人由於肢體活體控制不良平衡系統受到損傷,加上年紀大反應速度變慢,因此當碰到障礙物時身體無法立刻反應過來,便容易跌倒。跌倒容易造成老年人骨折、頭部外傷,甚至心肺部外傷,由於跌倒所導致的問題可說是不勝枚舉。

        第三便是再次的腦血管病變,血管性失智症的病人由於血管已有病變,容易再次的發生腦血管病變,使得原本存的部份大腦功能都完全被破壞。

        由上可知,血管性失智症的病人比起老年失智症的病人更容易造成日常生活功能受損,受到感染和外傷的機會也較多,因此在台灣的研究上發現血管性失智症病人的死亡率也較老年失智症病人來得高。