巴金森氏病

汪漢澄

巴金森氏病是什麼來頭?

        西元一八一七年, 英國醫師詹姆斯.巴金森, 發表六位病例, 他們有身 體某一部位不自主的發抖, 肌肉的力氣減退, 身體軀幹向前彎曲的症狀, 走起路來,開始時是緩慢的步伐,逐 漸變成碎步,向前直衝. 從那時侯開始, 人們越來越注意到這個普遍的疾病, 對它的研究了解也日益深入. 為了紀念詹姆斯.巴金森的卓越觀察, 就把這種疾病命名為巴金森氏病.



巴金森氏病是身體的什麼地方出了問題?

        巴金森氏病雖然以身體的症狀如手抖, 肌肉僵硬, 動作緩慢來表現, 它卻不是身體本身的疾病, 而是腦部的疾病. 在正常情況下, 人體正確平順的動作, 需要腦部的一群特殊神經細胞, 稱為基底核 (basal ganglia)的正常運作. 基底核發生了問題, 就會產生種種動作障礙. 基底核中的一部份稱為黑質 (substantia nigra), 位於腦幹, 黑質細胞分泌一種神經傳導物質稱為多巴胺 (dopamine). 多巴胺的正常分泌與運作, 對動作的品質有決定性的影響. 多巴胺的分泌量若是減少到某個關鍵量 (一般是正常量的百分之二十以下), 就會開始發生顫抖, 肌肉僵硬, 動作緩慢等動作障礙. 多巴胺的量減得越低, 症狀就越厲害. 巴金森氏病就是黑質細胞退化死亡, 引起多巴胺的量減少而導致的疾病.



為什麼我或他(她)會得到巴金森氏病, 而其他人不會得到?

        這個問題牽涉到巴金森氏病的病因, 也就是為什麼這些黑質細胞會無緣無故的死亡? 到目前為止, 巴金森氏病的病因仍然是一個謎, 也無法預知 一般人之中的那些人會得到, 而那些人又不會得到. 所以以當前而論, 得到巴金森氏病的人, 只能說是運氣比較不好吧. 



那麼可以猜測一下巴金森氏病是什麼引起的嗎? 

巴金森氏病的可能成因眾說紛紜, 比較流行的理論有: 

遺傳說

        認為巴金森氏病跟遺傳來的體質有關. 也許因為家族性的先天失調, 使得這些人的黑質細胞比較容易不正常的死亡. 有少數家族性的病例, 和一些雙胞胎的腦部正子斷層掃瞄研究, 支持遺傳說的假說, 但是總的說來, 絕大多數巴金森氏病患者都沒有家族傾向, 因此證據仍不充分. 

中毒及自由基說 

        認為環境中某些毒素進入神經系統, 殺死了黑質細胞. 像稱為MPTP 的毒素, 可以在人類引起非常近似巴金森氏病的病症, 而金屬錳的中毒, 也可以引起類似巴金森氏病的表現. 自由基是一種帶正電的不穩定分子, 過多的自由基負擔可以造成神經細胞的死亡. 像前述的中毒致病機轉, 一般認為跟自由基的作怪很有關係. 由這種推斷出發, 導致巴金森氏病是由自然界中過多自由基進入人體而引起的理論, 以及利用抗自由基的藥物或維生素來治療或預防巴金森氏病的作法.但到目前為止, 尚沒有巴金森氏病是外界毒素引起的直接證據. 

感染說 

        1920年代早期的 "嗜睡性腦炎" 大流行, 造成的類巴金森氏病後遺症, 是巴金森氏病和病毒感染間首先建立的關聯. 雖然其後就不曾有過這樣大規模的腦部感染導致巴金森氏病的事, 但是仍然陸陸續續可以見到各色各樣奇怪的腦炎, 引起類似巴金森氏病後遺症的報告. 因此引起一種推論, 就是巴金森氏病可能是因為患者在生命早期, 得到過不明顯的腦部感染, 使得一些黑質細胞死亡, 而後由於年事漸長, 剩餘未死亡的黑質細胞進一步退化, 因而產生巴金森氏病. 這種理論有其吸引力, 但也和上述其他理論一樣, 缺乏直接證據. 

        總而言之, 對巴金森氏病的成因, 雖然有許多臆測, 也有不少有趣的發現, 但是直到目前為止, 仍然缺乏決定性的證據可以斷定巴金森氏病的真正成因. 



巴金森氏病是特殊而罕見的嗎?我有可能得到這種病嗎?

        巴金森氏病 一點都不罕見, 甚至可以說非常普遍. 在一般人口之中, 大約一千人中就有一個患者, 所以得到的機會跟中統一發票差不多. 而且年歲越長. 機會越大, 六十歲以上的人, 每一百人就有一位巴金森氏病患者, 所以年長的朋友們得到的機會更比中獎機會大得多. 越高齡化的社會, 可想而知的, 患者也就越普遍.



得到巴金森氏病會有那些表現?

        巴金森氏病有三個主要的症狀: 顫抖, 肌肉僵硬, 和動作緩慢. 另外有一些其他症狀.

顫抖

        巴金森氏病的患者中有百分之七十會有顫抖, 顫抖通常由一邊的手開始, 而且在休息和走路時比較明顯, 有些患者在緊張, 興奮時也會抖得比較厲害. 顫抖雖然常令患者感到尷尬, 但通常顫抖本身不太會影響到日常生活, 因為手一開始做事的時候, 顫抖反而就會減少或消失.

肌肉僵硬

        巴金森氏病在早期就經常可以見到肌肉僵硬的症狀, 患者可能感到轉身不自在, 起立困難, 扣不上扣子, 以及其他種生活上的不便. 而且這種肌肉僵硬的現象經常導致酸痛的感覺. 

動作緩慢

        動作緩慢是巴金森氏病常見的症狀, 患者會覺得在床上翻身比較不容易, 走路不方便, 尤其開始起步走的時候更明顯, 開始走路後, 要停步或轉身也不容易. 每天日常生活各種動作都要花費比以前更長的時間.

其他症狀

除了以上主要的症狀, 巴金森氏病尚有一些次要症狀. 包括:

說話: 變得小聲, 缺乏抑揚頓挫, 較不流利.

平衡: 身體平衡感變差, 容易摔跤.

肌肉疼痛: 包括和肌肉僵硬導致的酸痛和抽筋引起的疼痛.

憂鬱症及焦慮症: 這兩種精神症狀很常見於巴金森氏病.

自律神經系失調: 便秘, 排尿障礙, 性無能, 起立性低血壓, 昏厥等.

失智症: 有百分之二十到三十的巴金森氏病患者會有智能減退的現象.



身體會顫抖, 就是巴金森氏病嗎?

        巴金森氏病患者大多會顫抖, 但會顫抖可不一定就是巴金森氏病. 有許多不同的病因, 都可以有顫抖的現象. 巴金森氏病只占其中很小的一部分而已. 所以大部分的顫抖其實並不是巴金森氏病. 其他可以造成顫抖現象的病因, 請見不自主運動一節. 



肌肉會僵硬, 動作變慢, 就是巴金森氏病嗎? 

        同樣的, 肌肉會僵硬, 動作變慢, 可不一定就是巴金森氏病. 前面提過, 只要腦部基底核有病, 就會表現出顫抖, 肌肉僵硬, 動作變慢等症狀. 有許多種基底核的病變, 都可以表現出這些類似巴金森氏病的症狀. 這一堆外型類似, 而病因各異的病症, 就合稱為"類巴金森氏症候群" (Parkinsonian syndrome), 又稱 "失動-僵硬症候群" (akinetic-rigid syndrome). 巴金森氏病只是其中的一部分而已. 有關其他類巴金森氏症候群的內容, 請參看其他使動作變慢的疾病一節. 



巴金森氏病就是老年癡呆症嗎? 

        把老年癡呆症和巴金森氏病混為一談, 是一般人常犯的錯誤. 其實雖然巴金森氏病會造成行動的種種不便, 但是因為變化限於基底核, 卻不太會影響智力. 相反的, 老年癡呆症則是大腦皮質的退化症, 會造成較嚴重的智能退化, 而不以動作障礙為主要特徵. 雖然巴金森氏病也可能導致智能減退的問題, 但發生比例低, 僅發生在疾病晚期, 而且程度也較輕. 我們可以這樣說: 如果確定是巴金森氏病, 則不應該會有太厲害的癡呆症現象. 反之, 如果癡呆現象很明顯, 則很可能患者得到的不是真正的巴金森氏病. 



巴金森氏病有那些治療方法? 

        經過百餘年的研究發展, 現今巴金森氏病的治療, 已經具有跟當初完全不同的風貌. 當前巴金森氏病的治療, 已經可以有效緩解惱人的症狀, 改善病患的生活品質. 而未來的展望, 則是阻止黑質細胞的死亡, 延緩疾病的惡化, 甚至於再生黑質細胞的功能, 治癒巴金森氏病. 

撇開未來美麗的遠景不談, 以當前的醫學而論, 巴金森氏病的治療有以下幾方面的做法: 

1. 藥物治療 

2. 外科手術治療 

3. 其他輔助性治療 



什麼是巴金森氏病的藥物治療?

以下藥物可以緩解巴金森氏病的部份或全部症狀:

左多巴 (levodopa)

        如前所述, 巴金森氏病的原因是黑質細胞退化死亡, 引起多巴胺的量減少而導致. , 服用左多巴後, 左多巴會進入腦部, 在神經細胞中轉化為多巴胺, 補充人體多巴胺的不足, 而能改善巴金森氏病的症狀. 左多巴是目前所知最有效的抗巴金森氏病藥物. 

多巴胺模擬劑 (dopamine agonists)

        這一類藥物因為結構近似多巴胺, 所以可以在腦中與多巴胺的接受器 (dopamine receptor)結合, 所以也可以改善巴金森氏病的症狀. 因為它們不是真正的多巴胺, 所以效果也不如左多巴,但是使用多巴胺模擬劑可以改善巴金森氏病症狀, 降低左多巴的使用量, 因此可以延緩或避免左多巴的副作用產生.

包括Bromocriptine, Pergolide, Lysuride, Pramipexole, Ropinirole(口服), Apomorphine(注射)

單胺氧化酵素 (monoamine oxidase) 抑制劑 (MAO inhibitor) 

        單胺氧化酵素是多巴胺的分解酵素, 單胺氧化酵素抑制劑由於抑制了單胺氧化酵素的作用, 因此可以提高多巴胺含量, 所以可以作為左多巴的輔助藥物. 另一方面, 由於自由基理論, 單胺氧化酵素也是自由基的製造者之一, 單胺氧化酵素抑制劑可以降低自由基的生成, 因此在理論上, 單胺氧化酵素抑制劑可能有減少細胞死亡, 延緩巴金森氏病惡化的第二重作用. 

包括 Selegiline 

兒茶酚氧位甲基轉移酵素 (COMT) 抑制劑 (COMT inhibitor) 

        COMT是另一種多巴胺的分解酵素, COMT抑制劑的作用, 也在提高多巴胺的含量. 尤其此類藥物因為可以延長左多巴的作用時間, 所以可以改善左多巴長期治療後, 藥效變短, 症狀波動性的現象. 

包括 Tolcapone, Entacapone 

Amantadine

        Amantadine本來是一種治療病毒感染的藥物, 但後來發現也能用來改善巴金森氏病症狀. 它的作用機轉不清楚, 可能跟 NMDA 接受器的抑制作用有關. 它對輕度的巴金森氏病有不錯的療效. 

抗乙醯膽鹼類藥物 (anticholinergics) 

此類藥物對顫抖有部份療效, 但對肌肉僵硬, 動作變慢等症狀則功效不顯著.

包括 Biperiden, Trihexyphenidyl 



抗巴金森氏病藥物有那些副作用? 

左多巴 (levodopa) 

胃腸不適, 嘔心, 心跳加快, 起立性低血壓 (orthostatic hypotension) 

症狀波動 (fluctuation), 亂動症 (dyskinesias), 精神病症狀, 幻覺.

多巴胺模擬劑 (dopamine agonists) 

胃腸不適, 嘔心, 食慾不振, 便秘, 腹瀉, 倦怠感, 起立性低血壓. 精神病症狀, 幻覺, 失眠亂動症, 指尖麻, 皮膚紅痛, 肺部及腹膜後部纖維化. 

單胺氧化酵素 抑制劑 (MAO inhibitor) 

嘔心, 意識混亂, 激動, 幻覺, 增強左多巴亂動症.

COMT 抑制劑 

增強左多巴亂動症, 嘔心, 起立性低血壓, 腹瀉.

Amantadine 

口乾, 視力模糊, 便秘, 排尿困難, 精神病症狀. 

抗乙醯膽鹼類藥物 

口乾, 視力模糊, 便秘, 排尿困難, 頭昏, 倦怠感, 精神病症狀. 



什麼是巴金森病的外科手術治療? 

        自從左多巴開始使用後, 由於它的神效, 藥物治療就被認 為是最有效治療巴金森氏病的方法, 問題是在經過長期使用之後, 藥物 治療的有效性漸減, 而副作用漸增. 左多巴長期治療的副作用包括症狀波動 (fluctuation), 亂動症 (dyskinesias), 精神病症狀, 幻覺等等. 對藥物治療療效已經不足以緩解症狀, 或無法忍受其副作用的長期患者而言, 外科手術 就成為治療巴金森氏病的另一類選擇.

        近年來由於對巴金森病的病理生理的深入研究, 讓我們瞭解, 只要對病患腦內的某些關鍵構造實施外科手術, 就可以改善巴金森氏病的部份症狀. 巴金森病現有的各種外科方式如下:

破壞術 (Lesioning)

        這一類的手術, 是對腦內特定神經細胞做 選擇性的損害. 手術是經由電腦 儀器定位, 插入探針, 把尖端對 好選定的部位, 然後由尖端通過電流, 把細胞燒 壞. 依其破壞部位的不同, 可分為:

視丘燒灼術(Thalamotomy) 

蒼白球燒灼術(Pallidotomy) 

次視丘燒灼術(Subthalamotomy) 

腦部深層刺激術 (Deep Brain Stimulation)

        和上述的損 害方式的原理和效果類似, 不過 它只是把這些地方的神經細胞在需要的時候刺激, 使之失效, 而不造成永久性 的破壞. 腦部深層刺激術是用立體定位手術在選定的部位植入感應電線. 這電線再連 接到脈搏產生器 (脈搏產生器和心臟節律器類似), 可以植入 胸部皮膚下. 內含有電池 和微電子網路,可以產生電流來 刺激神經細胞以改善症狀. 刺激 的開關是由病人依病況需要, 經由 磁性控制器來操縱. 依其刺激部位的不同, 可分為:

蒼白球刺激術(Pallidal stimulation) 

視丘刺激術(Thalamic stimulation) 

次視丘剌激術(Subthalamic stimulation) 

腦內細胞移植 (Brain Tissue Implants)

        就是把腦內缺乏的多巴胺製 造細胞, 用移植的方式補充回去, 用移植的細胞來取代患者失去的這黑質細胞, 分泌多巴胺. 依其細胞的來源, 可分為:

胚胎移植 (FetalTissueTransplantation) 

腎上腺移植 (Adrena Implant) 

培養細胞移植 (Cell Culture Transplant) 

自主神經節移植(Autonomic GangliaTransplant) 



巴金森病外科手術治療有那些副作用? 

        目前巴金森病手術可能的危險包括腦出血或腦血管阻塞而引起中風或癱瘓, 意識改變, 說話困難亂動症 等等.

        真正適合用外科手術治療的巴金森病患者, 其實比例很低, 而且在這些患者當中, 每一位依其病程, 症狀的不同, 所適合的 手術方式和可能的副作用也都各異. 對於巴金森病的手術治療, 還有 些學理和技術上的問題, 需要再做 進一步的研究. 因此患者在考慮手術治療時, 必須與醫師徹底的溝通討論.